Remboursements chez le pédiatre : comment ça marche ?

Remboursements chez le pédiatre : comment ça marche ?

Remboursements chez le pédiatre : comment ça marche ?

Essayer de comprendre les remboursements après une consultation chez le pédiatre peut en effet s’avérer être fort compliqué. D’autant plus, que dans cette spécialité médicale il y a différentes prises en charge en fonction de l’âge de l’enfant et de la raison de sa visite médicale.  Cet article a donc pour objectif de vous expliquer, au mieux, comment se déroule la prise en charge et les remboursements d’une consultation chez le pédiatre. 

La complexité de la prise en charge des consultations

Les consultations pédiatriques sont remboursées par la sécurité sociale mais aussi par les mutuelles santé.  Il est également important de préciser, que les tarifs de pédiatrie, contrairement à la médecine générale, varient selon l’âge de l’enfant, et ce, quel que soit le secteur d’activité du praticien. Comparés aux 6 -16 ans, les tarifs de consultation sont notamment plus élevés pour les moins de 6 ans. 

Par ailleurs,  il est à noter que des examens obligatoires sont à prévoir 8 jours après la naissance de votre enfant. Et ce, au cours du 1er mois, du 9e ou 10e mois, entre 1 an et 2 ans et entre 2 ans et 6 ans. Ces différents rendez-vous, permettent de surveiller la croissance de votre enfant, son bon développement et l’absence d’anomalies. Ces rendez-vous visent également à faire certains vaccins ou bien à vérifier qu’ils ont bien été faits.

Le prix et la prise en charge de ces consultations obligatoires sont toutefois différents et varient d’un rendez-vous à l’autre. Leur tarif dépend également du secteur d’activité du pédiatre. Il en sera évidemment de même pour les remboursements de ces consultations chez le pédiatre.

Secteur 1 et secteur 2 : quelle est la différence en matière de remboursement?

Tout comme les médecins généralistes, les pédiatres sont eux aussi divisés en deux secteurs distincts. Le secteur 1, concerne les pédiatres conventionnés qui fixent leurs prix selon le tarif de base imposé par la Sécurité Sociale. Les pédiatres en secteur 2 quant à eux, ont des honoraires libres et peuvent donc établir des tarifs plus élevés.  

La catégorisation par secteur relève donc de la question des honoraires, un élément essentiel pour définir les remboursements des consultations chez le pédiatre par la Sécurité sociale et les complémentaires santé. 

Un professionnel de secteur 1 calque les honoraires de consultation sur la base du remboursement définie par la Sécurité sociale.

Les médecins au secteur 2, eux, définissent librement leurs honoraires. Ils peuvent pratiquer des tarifs supérieurs à ceux établis par la Sécurité sociale. Cependant, il est bon à savoir que les professionnels OPTAM de ce secteur ont un plafond maximum à ne pas dépasser (une soixantaine d’euros environ).

L’OPTAM  ou  l’Option Pratique Tarifaire Maîtrisée, est un contrat signé entre l’Assurance Maladie et des médecins conventionnés exerçant (ou ayant la possibilité de pouvoir exercer) en secteur 2. Ce dispositif proposé par l’Assurance Maladie aux médecins conventionnés, a pour but d’améliorer l’accès aux soins en limitant les dépassements d’honoraires.

Il est donc important de se renseigner sur le secteur de votre professionnel de santé avant de consulter. De cette façon, vous pourrez éviter les mauvaises surprises lorsqu’il s’agira de vos remboursements !

Le remboursement d’une consultation chez le pédiatre par la Sécurité sociale

Le taux de remboursement de la Sécurité sociale pour des consultations en pédiatrie est à hauteur de 70 % du tarif conventionnel. Il faut tout de même savoir que les remboursements du pédiatre par la Sécurité sociale dépendent également de son conventionnement. 

Ci-dessous, un tableau récapitulatif de la prise en charge de la Sécurité sociale pour un rendez-vous chez le pédiatre selon secteurs et conventionnement.

Médecin consulté Base de remboursement Taux de remboursementMontant du remboursement
Pédiatre de secteur 1 pour un enfant de moins de 6 ans  32,00 € 70 %`22,40 €
Pédiatre de secteur 2 à l’OPTAM* pour un enfant de moins de 6 ans  32,00 € 70 % 22,40 €
Pédiatre de secteur 2 non OPTAM pour un enfant de moins de 6 ans  32,00 € 70 % 19,60 €
Pédiatre de secteur 1 pour un enfant de plus de 6 ans  28,00 € 70 %`19,60 €
Pédiatre de secteur 2 à l’OPTAM* pour un enfant de plus de 6 ans  28,00 € 70 % 19,60 €
Pédiatre de secteur 2 non OPTAM pour un enfant de plus de 6 ans  23,00 € 70 % 16,10 €
*Un pédiatre à l’Option Pratique Tarifaire Maîtrisée (OPTAM)  

Facturation et remboursements chez le pédiatre ne riment pas forcément

Ce qu’il faut retenir en matière de remboursement, c’est que ce qui vous est facturé par le pédiatre ne correspond pas au montant qui vous sera remboursé. 

Si le pédiatre vous facture 60€ en Secteur 2 non OPTAM, alors vous serez remboursé de 16,10€ (cf. tableau ci-dessus). S’il vous facture 40€, vous serez aussi remboursé de 16,10€ ! Et c’est bien là la base de tous les remboursements de la Sécurité Sociale : ce remboursement est en fonction de la fameuse « base de remboursement » qui est différente à chaque acte médical. 

Prenons par exemple les lunettes : la base de remboursement pour un verre simple est de seulement 12,04€ ! Et dans ce cas, le taux n’est plus de 70% mais de 60%, la sécurité sociale rembourse donc 7,22€ par verre simple (ce qui est évidemment généralement bien en deçà du prix facturé par l’opticien).

La difficulté est que ces bases ainsi que les taux associés ne sont jamais les mêmes. A travers cet article vous les connaîtrez à minima pour les pédiatres.

Remboursements complémentaires d’une visite chez le pédiatre par la mutuelle santé (facultative)

La très grande majorité des Français a recours à une mutuelle. Seulement 5 % des Français ne disposent pas d’une complémentaire santé, car cela a un coût. De plus, les entreprises ont pour obligation de proposer une complémentaire santé d’entreprise à leurs salariés, ce qui diminue le nombre de personnes non couvertes. Néanmoins, peu de personnes savent comment cela fonctionne.

Les complémentaires santé viennent compléter le remboursement de la Sécurité sociale dans le cas où cette dernière ne prend pas intégralement en charge les frais (c’est-à-dire dans beaucoup de cas..) Ci-dessous deux tableaux récapitulatifs avec le taux de remboursement le plus bas et le plus élevé pour toutes les consultations chez un spécialiste (et donc un pédiatre) du secteur 2.

Les remboursements de complémentaires santé sont variables. Par exemple, la base de remboursement à 100 % correspond aux contrats de base. La mutuelle prend en charge 100 % du montant de la base de remboursement de la Sécurité sociale (BRSS).

Pour une mutuelle avec une prise en charge de 100 %

Médecin consulté Prix de la consultation Remboursement Sécurité socialeRemboursement mutuelleTotal remboursé*Reste à charge
Pédiatre de secteur 2 à l’OPTAM**  – moins de 6 ans 60,00 € 22,40 € 9,60 € 32,00 € 28,00 €
Pédiatre de secteur 2 non OPTAM – moins de 6 ans  100,00 € 19,60 € 8,40 € 28,00 € 72,00 €
Pédiatre de secteur 2 à l’OPTAM** – plus de 6 ans  35,00 € 19,60 € 8,40 € 28,00 € 7,00 €
Pédiatre de secteur 2 non l’OPTAM* – plus de 6 ans  60,00 € 16,10 € 6,90 € 23,00 € 37,00 €
*Dans la limite des frais engagés
**Un pédiatre à l’Option Pratique Tarifaire Maîtrisée (OPTAM)  

Sans dépassement d’honoraires et en secteur 1, la mutuelle prendra en charge 100 % du ticket modérateur. Ce ticket modérateur est la part qui reste à la charge de l’assuré après le remboursement de l’Assurance Maladie.

Les pourcentages (100 %, 150 %, …) dans une mutuelle santé déterminent votre prise en charge pour les différents postes. 

Une complémentaire santé à 100 % ne signifie pas que vous serez remboursé intégralement. Une couverture à 100 % correspond à une prise en charge de 70 % de la Sécurité sociale et de 30 % pour la mutuelle. Cela signifie que la prise en charge de la mutuelle santé et de l’Assurance Maladie couvrira 100 % de la base de remboursement de la Sécurité sociale.

Si vous souhaitez être remboursé intégralement, consultez un médecin dépendant du secteur 1, c’est-à-dire qu’il doit pratiquer le tarif de convention de la Sécurité sociale. En cas de dépassement d’honoraires, vous devez généralement payer la différence entre le montant du dépassement et le tarif de base.

Pour une mutuelle avec un remboursement de 400 %

Médecin consulté Prix de la consultation Base de remboursement Remboursement Sécurité socialeRemboursement mutuelleTotal remboursé*Reste à charge
Pédiatre de secteur 2 à l’OPTAM**- moins de 6 ans  60,00 € 32,00 € 22,40 € 105,60 € 128,00 € 0 €
Pédiatre de secteur 2 non OPTAM – moins de 6 ans  100,00 € 32,00 € 19,60 € 92,40 € 112,00 € 0 €
Pédiatre de secteur 2 à l’OPTAM**- plus de 6 ans  35,00 € 28,00 € 19,60 € 92,40 € 112,00 € 0 €
Pédiatre de secteur 2 non l’OPTAM – plus de 6 ans  60,00 € 23,00 € 16,10 € 52,90 € 69,00 € 0 €
*Dans la limite des frais engagés

Si vous optez pour une mutuelle avec une couverture optimale (400 %), vous n’aurez plus à payer de reste à charge. Il est important de souscrire à une complémentaire santé avec des garanties fortes si elle répond à vos besoins de santé et à ceux de vos enfants de moins de 16 ans. Mais attention, une couverture élevée correspond toujours à des cotisations élevées, elles aussi. Adaptez donc votre contrat à vos besoins réels pour éviter de payer votre contrat trop cher.

Au final : comment éviter de sortir sa calculatrice à chaque fois ?

Il existe, sur internet, des calculateurs de remboursements en ligne. Nous vous proposons le calculateur de Bonne-Assurance.com. L’outil est simple d’utilisation, il suffit d’entrer le prix facturé par le pédiatre pour la consultation. Vous devez ensuite indiquer si vous êtes adhérent à une mutuelle ou non, auquel cas, préciser le niveau de garantie de votre complémentaire santé. L’outil calcule le reste à charge s’il y en a un.

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